Prof. Barry Wilmot

Generalità partecipante

Nome Ragazzo/a

Cognome Ragazzo/a

Sesso

MF

Età alla data di partenza

Data di Nascita (GG-MM-AA)

Luogo di nascita

Provincia

Data di Nascita (GG-MM-AA)

Residente a

Provincia

Indirizzo

CAP

Codice fiscale partecipante

Scuola e classe frequentata

Tel. partecipante

Familiari da contattare

Nome e Cognome Genitore

Tel. genitore

Email genitore

Nome e Cognome Genitore

Tel. genitore

Email genitore

Documento partecipante

Tipo di documento per l'espatrio
CI P

Numero documento

Emesso da

Nazionalità

Data di scadenza (GG-MM-AA)

Altre informazioni

Allergie

Diete particolari

Problemi di salute

Medicinali vietati

Genitore a cui intestare la fattura

Nome

Cognome

Residente a

Indirizzo

CAP

Provincia

Codice fiscale

Data (GG-MM-AA) di nascita

Luogo di nascita

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Specificare se il partecipante intende pernottare in famiglia ospitante con il “HOMESTAY ADVENTURE”, per un supplemento di € 240. In caso affermativo, tale importo andrà aggiunto alla quota di acconto da versare al momento dell’iscrizione:


SINO




Desideri aumentare il massimale assicurativo per eventuali spese mediche?


Sì, a 500.000 euroSì, a 1.000.000 euroNo


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